Η συμφυτική θυλακίτιδα του ώμου, κοινώς γνωστή και ως «παγωμένος ώμος», είναι μια φλεγμονώδης πάθηση που προκαλεί δυσκαμψία και πόνο στην περιοχή του ώμου. Η διάγνωση βασίζεται στον ορισμό που δίδεται από την Αμερικάνικη Ακαδημία Ορθοπαιδικών Χειρουργών (AAOS), η οποία δίνει έμφαση στη σταδιακή ανάπτυξη σφαιρικού περιορισμού της κίνησης του ώμου χωρίς σημαντικά ακτινογραφικά ευρήματα. Η λεπτομερής εκτίμηση της απώλειας του παθητικού εύρους κίνησης του ώμου είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση.
Ποια είναι τα αίτια του «παγωμένου ώμου»;
Η συμφυτική θυλακίτιδα μπορεί να ταξινομηθεί ως πρωτογενής είτε ως δευτερογενής. Η πρωτοπαθής μορφή της πάθησης είναι τυπικά ιδιοπαθής και έχει σταδιακή έναρξη. Συχνά σχετίζεται με συμπαρομαρτούντα νοσήματα, όπως σακχαρώδης διαβήτης, θυρεοειδοπάθεια, δυσλιπιδαιμία, αυχενική σπονδύλωση, αλλά και με διάφορα φάρμακα. Η δευτερογενής συμφυτική θυλακίτιδα του ώμου είναι συνήθως απότοκη τραυματισμού της άρθρωσης, όπως ρήξη στροφικού πετάλου, κάταγμα, χειρουργική επέμβαση ή παρατεταμένη ακινητοποίηση.
Σε ποιους εμφανίζεται;
Η συμφυτική θυλακίτιδα έχει επιπολασμό περίπου 2% έως 5% στο γενικό πληθυσμό, με μέση έναρξη τα 55 έτη. Υπάρχει ελαφρώς αυξημένη επίπτωση στις γυναίκες (1,4:1) και το μη κυρίαρχο χέρι επηρεάζεται συχνότερα. Οι ασθενείς με αυτοάνοσες συννοσηρότητες, όπως θυρεοειδοπάθεια και σακχαρώδης διαβήτης, είναι πιο επιρρεπείς στην της συγκεκριμένης νόσου. Επιπλέον, ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να μην ανταποκριθούν στη θεραπεία όπως ο γενικός πληθυσμός, εμφανίζοντας περισσότερα μη επιθυμητά αποτελέσματα, ανάλογα πάντα και με τη διάρκεια και τον έλεγχο της νόσου.
Μηχανισμός
Η ακριβής παθοφυσιολογία της συμφυτικής θυλακίτιδας του ώμου παραμένει αβέβαιη. Η επικρατούσα υπόθεση προτείνει πως η φλεγμονή ξεκινά εντός της αρθρικής κάψας και του αρθρικού υγρού, ακολουθούμενη από αντιδραστική ίνωση, που σχηματίζει συμφύσεις στον αρθρικό υμένα. Η αρχική φλεγμονή της κάψας προκαλεί πόνο στην περιοχή του ώμου, ενώ η τελική ίνωση και οι συμφύσεις μειώνουν το εύρος της κίνησης.
Ιστοπαθολογία
Τα ακριβή ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά της συμφυτικής θυλακίτιδας μπορεί να διαφέρουν μεταξύ ατόμων αλλά και μεταξύ σταδίων της πάθησης. Είναι ευρέως κατανοητό ότι ο «παγωμένος ώμος» περιλαμβάνει τόσο φλεγμονή της άρθρωσης όσο και ίνωση αυτής, περνώντας από διάφορα διαδοχικά στάδια:
- Αρχική φλεγμονώδης φάση, που χαρακτηρίζεται από έντονο άλγος στην περιοχή του ώμου.
- Ινωτική φάση, που χαρακτηρίζεται από αυξανόμενη δυσκαμψία και εξελισσόμενο περιορισμό του εύρους κίνησης (ROM) της άρθρωσης
- Φάση απόψυξης ή παλινδρόμησης, όπου εμφανίζεται σταδιακή βελτίωση της κινητικότητας του ώμου.
Η διάρκεια κάθε σταδίου μπορεί να ποικίλλει μεταξύ ασθενών.
Οι αρθροσκοπικές μελέτες του προσβεβλημένου ώμου δείχνουν:
- Υπακρωμιακή ίνωση: Παρουσία ινώδους ιστού και συμφύσεων στον υπακρωμιακό χώρο, που οδηγούν σε πρόσκρουση των δομών του ώμου και περιορισμό της κίνησης.
- Πολλαπλασιαστική αρθρίτιδα: Ο αρθρικός υμένας που επενδύει εσωτερικά την κάψα της άρθρωσης μπορεί να εμφανίζει σημάδια υπερβολικού πολλαπλασιασμού και φλεγμονής, συμβάλλοντας στην πάχυνση του αρθρικού ιστού.
- Πάχυνση αρθρικής κάψας: Η ίδια η κάψα της άρθρωσης μπορεί να παρουσιάσει πάχυνση και ίνωση, οδηγώντας σε απώλεια εύρους κινήσεων και δυσκαμψία της άρθρωσης του ώμου.
Αυτά τα αρθροσκοπικά ευρήματα υποστηρίζουν τη διάγνωση της συμφυτικής θυλακίτιδας και παρέχουν ένδειξη των παθολογοανατομικών αλλαγών που συμβαίνουν εντός της άρθρωσης.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Οι ασθενείς με συμφυτική θυλακίτιδα παρουσιάζονται συνήθως με σταδιακής έναρξης πόνο στον ώμο, ο οποίος επιδεινώνεται σε διάστημα εβδομάδων έως μήνων. Τον πόνο ακολουθεί σημαντικός περιορισμός στην κίνηση του πάσχοντος ώμου. Το βασικό κλινικό σημείο της συμφυτικής θυλακίτιδας είναι η μείωση τόσο του ενεργητικού όσο και του παθητικού εύρους κινήσεως της άρθρωσης, συγκεκριμένα της κάμψης προς τα εμπρός, της απαγωγής και της εξωτερικής και εσωτερικής στροφής. Επιπλέον, σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να παρουσιάσουν απώλεια της φυσικής ταλάντευσης του χεριού κατά τη βάδιση και μυϊκή δυστροφία.
Η ψηλάφηση του προσβεβλημένου ώμου αποκαλύπτει διάχυτη ευαισθησία γύρω από την άρθρωση.. Η παθητική κίνηση του ώμου προκαλεί πόνο και καταδεικνύει έντονο περιορισμό, όπως σε περιπτώσεις ρήξης του στροφικού πετάλου. Δεν παρατηρείται περιφερική νευροπάθεια Η έσω στροφή μπορεί να μετρηθεί χρησιμοποιώντας τη δοκιμή Apley. Ειδικές εξετάσεις, όπως οι δοκιμές Neer και Hawkins για ανίχνευση περιορισμού και το τεστ Speed για τενοντοοπάθεια δικεφάλου, είναι συχνά θετικές. Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική, με βάση το ιστορικό και τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης που περιγράφονται παραπάνω.
Δεν ενδείκνυται συγκεκριμένος εργαστηριακός έλεγχος για τη διάγνωση της συμφυτικής θυλακίτιδας. Ωστόσο, μπορεί να πραγματοποιηθεί περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος εάν η ανησυχία για μια υποκείμενη συστηματική νόσο συνυπάρχει με την πάθηση.
Η απεικόνιση δεν ενδείκνυται συνήθως, καθώς η διάγνωση του «παγωμένου ώμου» είναι κυρίως κλινική. Ωστόσο, μπορεί να ληφθούν υπόψη απεικονιστικές μελέτες, όπως η ακτινογραφία ώμου, εάν υπάρχει διαφοροδιαγνωστική αμφιβολία ή ανάγκη αξιολόγησης καταγμάτων ή άλλων υποκείμενων παθολογιών. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείξει θυλακίτιδα του στροφικού πετάλου, υπερτροφία του κορακο-βραχιονίου συνδέσμου, απώλεια του υποκορακοειδούς λιπώδους τριγώνου και πάχυνση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Αν και πρόκειται για χαρακτηριστικά ευρήματα της συμφυτικής θυλακίτιδας, κανένα από αυτά δεν είναι παθογνωμικό. Η εξαφάνιση της τυπικής μασχαλιαίας εσοχής στην αρθρογραφία μπορεί να υποδηλώνει ρίκνωση της κάψας της άρθρωσης.
Ποια είναι η θεραπεία της συμφυτικής θυλακίτιδας;
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η συμφυτική θυλακίτιδα είναι μια αυτοπεριοριζόμενη νόσος με υψηλά ποσοστά αυτόματης αποκατάστασης εντός 18 έως 30 μηνών. Η θεραπεία εστιάζεται στη συμπτωματική ανακούφιση και στη βελτίωση του εύρους κινήσεων. Υπάρχουν περιορισμένες μελέτες που καθοδηγούν τη διαχείριση της θεραπείας.
– Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα: Κατά την αρχική φάση, τα ΜΣΑΦ μπορούν να βοηθήσουν στον έλεγχο του πόνου.
– Φυσικοθεραπεία: Η θεραπεία έχει περιορισμένα στοιχεία που υποστηρίζουν το όφελός της, αλλά οι ασθενείς σε φάση ανάκαμψης μπορεί να ωφεληθούν από συγκεκριμένες παρεμβάσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ήπιες ασκήσεις εύρους κίνησης, οι διατάσεις και οι διαβαθμισμένες προπονήσεις με αντιστάσεις έχει φανεί ότι μειώνουν τον πόνο και αυξάνουν τη λειτουργία. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η έντονη αποκατάσταση, καθώς μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα. Οι ασθενείς και οι πάροχοι θα πρέπει να προσεγγίζουν τη θεραπεία με προσοχή και να παρακολουθούν στενά την ανταπόκριση για να διασφαλίσουν ότι είναι καλά ανεκτή και δεν επιδεινώνει την κατάσταση.
– Κορτικοστεροειδή από το στόμα: Αυτή η θεραπευτική επιλογή μπορεί να προσφέρει βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο για βελτιωμένο εύρος κίνησης και λειτουργία. Τα οφέλη συχνά δεν διαρκούν περισσότερο από μερικές εβδομάδες και οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν τις πιθανές παρενέργειες της από του στόματος χρήσης στεροειδών και να σταθμίζουν προσεκτικά τους κινδύνους και τα οφέλη όταν εξετάζουν αυτήν την επιλογή θεραπείας.
– Ενδαρθρική ένεση στεροειδών: Οι ενέσεις στεροειδών φαίνεται να βοηθούν στη βελτίωση της λειτουργίας, στη μείωση του πόνου και στην αύξηση του εύρους κίνησης. Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η διάρκεια των αποτελεσμάτων των ενέσεων στεροειδών είναι περιορισμένη. Επομένως, οι επαγγελματίες πρέπει να προσέχουν τις πιθανές παρενέργειες που σχετίζονται με τις ενέσεις στεροειδών. Η έγκαιρη χορήγηση ενέσεων στην πορεία της νόσου μπορεί να ενισχύσει την πιθανότητα θετικών αποτελεσμάτων. Πολλαπλές ενέσεις μπορεί να απαιτηθούν για τη συμπτωματική ανακούφιση της νόσου στην πορεία της.
– Χειρισμός υπό αναισθησία: Προορίζεται για ανθεκτικές περιπτώσεις συμφυτικής θυλακίτιδας, που δεν ανταποκρίνονται σε συντηρητικές θεραπείες. Η μέθοδος φέρει μικρό κίνδυνο για κάταγμα του βραχιονίου. Η διαδικασία περιλαμβάνει ήπιο χειρισμό της άρθρωσης του ώμου σε διάφορες κατευθύνσεις. Ο βραχίονας του ασθενούς υποστηρίζεται από έναν μικρό μοχλό κοντά στον ώμο. Η διαδικασία περιλαμβάνει κάμψη, απαγωγή, εξωτερική περιστροφή και απαγωγή 90°. Δεν πρέπει να ασκείται μεγάλη δύναμη εάν εμφανίζεται επιπλέον αντίσταση. Επιπλέον, μια ένεση τριαμκινολόνης αναμεμειγμένη με βουπιβακαΐνη μπορεί να χορηγηθεί κατά τη διάρκεια της διαδικασίας για την πρόληψη της φλεγμονής.
– Αρθροσκοπική απελευθέρωση κάψας: Προορίζεται για ανθεκτικές περιπτώσεις κι εφόσον τα συμπτώματα δεν βελτιωθούν με συντηρητικά μέτρα εντός 10 έως 12 μηνών. Η διαδικασία περιλαμβάνει την απελευθέρωση διαφόρων δομών αρθρικής κάψας για τη βελτίωση του εύρους κίνησης.
– Ανοιχτή απελευθέρωση κάψας: Ασθενείς με εγκεφαλικά επεισόδια ή τραυματισμούς στο κεφάλι και εκείνοι με μετατραυματική ή μετεγχειρητική συμφυτική θυλακίτιδα με σημαντικές συμφύσεις και ρικνώσεις, που περιορίζουν την αρθροσκοπική χειρουργική, μπορεί να είναι υποψήφιοι για ανοιχτή απελευθέρωση.
Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση
- Ασθενής που δεν βελτιώνεται με κορτικοστεροειδή ή ΜΣΑΦ.
- Καμία ανταπόκριση σε ενδαρθρικές ενέσεις.
- Καμία ανταπόκριση στη φυσικοθεραπεία.
Αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση
- Ασθενής που δεν έχει ακολουθήσει ολοκληρωμένη αγωγή με κορτικοστεροειδή ή ΜΣΑΦ.
- Ασθενής στον οποίο δεν έχει γίνει προσπάθεια συντηρητικής θεραπείας.
- Ασθενής με υπόβαθρο οξείας λοίμωξης.
- Ασθενής με συνοδό κακοήθεια στον ώμο.
- Ασθενής με νευρολογικό έλλειμμα από την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.
ΑΓΡΑΦΙΩΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ
ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
